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Muerte en el útero: causas, factores de riesgo, prevención

Un niño que muere durante el embarazo es un evento dramático, a menudo percibido como antinatural, pero que lamentablemente puede suceder, incluso en países como Italia, que tienen excelentes condiciones de higiene y estándares de atención muy altos. Hablamos de ello con una ginecóloga experta en muerte fetal.

En paises de Europa, aproximadamente 300 embarazos (por país) no terminan como todos esperan que termine, es decir, con una nueva familia feliz, sino con la muerte del bebé en el útero de la madre: la muerte fetal intrauterina, o la muerte en el útero, es el término técnico utilizado para describir este trágico evento. Intentamos esclarecer las causas, los factores de riesgo y las estrategias de prevención, con la ayuda de documentos científicos y de la ginecóloga experta en muerte fetal.

Muerte en el útero, una definición

Por mortinato nos referimos a una pérdida fetal que generalmente ocurre en una etapa avanzada del embarazo, más allá del primer trimestre para el cual el riesgo de aborto espontáneo es bien conocido .

“Sin embargo, es más difícil dar una definición precisa, que falta incluso a nivel internacional”, dice la ginecóloga. Así, por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud habla de “muerte fetal” después de las 22 semanas de embarazo, mientras que algunos países utilizan 20 o 24 semanas como distinción. “En Europa la referencia que se suele utilizar es la de Istat, fijada en 180 días, es decir, en 25 semanas y 5 días”.

No es poca cosa, porque contar con determinadas definiciones nos permite trabajar mejor, desde el punto de vista de la investigación y de las políticas de salud. Fuera del mundo de la investigación y la salud, sin embargo, para las familias individuales afectadas por este dramático evento, la semana de embarazo en la que ocurrió no cambia mucho las cosas.

“Ya sea lo que llamamos un aborto espontáneo a las 10 semanas o muerte fetal a las 26, mamá y papá han perdido a su bebé”.

Los datos: la frecuencia del fenómeno

Se estima que la muerte fetal intrauterina afecta a 3-5 familias por cada 1000 familias en espera, con algunas diferencias regionales. “De manera un tanto cruda, podemos decir que las tasas son levemente más altas en el Sur de Europa”.

Según estimaciones publicadas por la prestigiosa revista médica Lancet, que en 2016 dedicó una serie especial de artículos a este tema, solo en 2015 murieron dos millones y 600 mil niños en el tercer trimestre del embarazo o durante el parto en todo el mundo. Más de 7.100 por día. A nivel mundial, los países de bajos ingresos son los más afectados por el fenómeno (el 98% del total de mortinatos son países pobres).

Las causas: que causa la muerte fetal

Desde un punto de vista puramente teórico, se distinguen tres causas principales de muerte fetal:

Causas maternas: “Son enfermedades o afecciones de la madre, que pueden complicar el embarazo y provocar la pérdida del feto. Por ejemplo, hipertensión materna que puede dar lugar a preeclampsia”;

Causas fetales: como retraso del crecimiento fetal o presencia de infecciones (por ejemplo, toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes simple o parvovirus);

Causas placentarias: como un desprendimiento de placenta.

Sin embargo, está claro que se trata de una subdivisión algo artificial, porque en el embarazo la madre, el feto y la placenta son una misma cosa.

Si hay un problema materno, este podría afectar a la placenta, provocando consecuencias para el feto y viceversa. Y del mismo modo, un problema placentario difícilmente surge ‘de la nada’, más a menudo es el indicador de una enfermedad materna que aún no había sido identificada”.

Y de nuevo, si pensamos en las infecciones, es obvio que en primer lugar estas afectan a la madre y solo si se transmiten al feto pueden ser peligrosas.

En la gran mayoría de los casos, para aclarar qué llevó a la muerte de un niño en el útero materno, es necesario trabajar en tres direcciones: análisis cuidadoso de la situación clínica de la madre en general y en particular durante el embarazo; análisis histológico de la placenta; autopsia del feto. “Cuando estos procedimientos se siguen escrupulosamente y con cuidado, generalmente se identifica la causa de la mortalidad fetal”.

Sin embargo, esto no siempre sucede. “Aunque hace varios años un grupo de expertos había elaborado indicaciones operativas válidas distribuidas por el Ministerio de Salud en todos los centros de maternidad, nunca se han formulado directrices oficiales italianas sobre el tema. Así, mucho depende del centro en el que se nació”, explica el ginecólogo. 

“Algunos centros siguen las pautas estadounidenses, otros británicos o su propio protocolo interno y otros no siguen ningún camino en particular, por lo que se vuelve realmente difícil entender qué sucedió”.

Los nudos del cordón y el cordón giran alrededor del cuello del bebé: ¿pueden causar la muerte fetal?

Una creencia común sobre la muerte fetal es que en muchos casos es causada por un atragantamiento en la parte del cordón umbilical si está anudado o apretado alrededor del cuello del bebé (los famosos “giros del cordón”).

“En realidad, la situación es más compleja que eso”, explica la experta, utilizando una sugerente metáfora. “Pensemos en hombres con corbata: en la gran mayoría de los casos, tener esa soga alrededor del cuello no hace nada malo. Pero si la corbata se engancha en alguna parte y el hombre no puede liberarse, entonces puede asfixiarse”.

En otras palabras: los nudos o torceduras del cordón pueden representar un factor de riesgo, pero generalmente actúan en conjunto con otros factores y, en cualquier caso, nunca debe darse por sentado que son, por sí solos, responsables de un evento de muerte fetal. 

“Esto solo se puede decir después de realizar análisis precisos y verificar que el anudamiento en realidad ha provocado ralentizaciones o interrupciones en el flujo sanguíneo. De los datos de los que disponemos, referidos a 286 muertes en el útero ocurridas en los últimos 20 años, por ejemplo, se desprende que frente a 15 casos de nudos o vueltas del cordón, solo 8 habían provocado una interrupción real del flujo. En los demás casos, las causas de muerte fueron otras”.

Lo que sucede, sin embargo, es que a menudo los nudos o vueltas del cordón se toman como una ‘coartada’ para la muerte fetal, evitando realizar investigaciones posteriores que pudieran esclarecer la causa real de la muerte del menor: un dato muy importante para la pareja, si quieren afrontar un nuevo embarazo.

Los factores de riesgo

¿Existe alguna afección que aumente el riesgo de que un bebé nazca sin vida? Por supuesto, no significa que la madre con esas condiciones definitivamente perderá a su bebé, solo que hay una mayor probabilidad de que esto suceda que las que no lo hacen. Por el contrario, la muerte fetal puede ocurrir incluso en ausencia de factores de riesgo.

Algunos de los factores de riesgo de pérdida fetal tienen que ver con enfermedades preexistentes de la madre, otros con aspectos particulares del estilo de vida. 

Veámoslos:

  • Presencia de enfermedades maternas particulares, tales como hipertensión, diabetes, enfermedades autoinmunes tales como lupus eritematoso sistémico y síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. “En estos casos, las condiciones de salud de la mujer pueden empeorar durante el embarazo y esto puede derivar en complicaciones del propio embarazo, incluida la muerte en el útero”.
    Por eso es importante que ante la presencia de una enfermedad crónica se planifique lo más posible la búsqueda de un embarazo, para que se produzca en un momento en que la enfermedad está bien compensada y en un estado de silencio”. Entre otras cosas, la programación permite intervenir también en el frente farmacológico, para proponer a la mujer medicamentos menos problemáticos.
  • Humo de cigarrillo: “Ahora es bien sabido que se asocia, entre otras cosas, con alteraciones en la presión materna que pueden interferir con el crecimiento del bebé y con el correcto funcionamiento de la placenta”.
  • Obesidad: “En general esta condición es un factor de riesgo de enfermedades metabólicas como la diabetes y la hipertensión, que en el embarazo representan factores de riesgo para el feto. Esto se combina con un estado inflamatorio generalizado y un peor nivel de oxigenación”.
  • Edad materna: Pero ojo: eso no significa que las madres mayores de 35 o mayores de 40 tengan que vivir su embarazo aterrorizadas. Simplemente, saber que este factor de riesgo también existe debe ser un incentivo para que las posteriores al embarazo propongan algunos controles más e insistan más en la calidad del estilo de vida.

¿Qué pasa si el feto muere?

“Lo siento señora, no hay latido.” Para muchas madres, para muchas parejas, esta es la frase que anuncia que su hijo ya no está y marca el inicio de un doloroso camino de duelo. Pero, ¿qué pasa desde el punto de vista médico? ¿Cómo va a nacer ese niño?

Parto

“Si además existe peligro para la vida de la madre, se interviene de inmediato una cesárea para salvaguardar su supervivencia y salud”, explica la experta, subrayando que sin embargo esto ocurre en una minoría de casos. A menudo, este peligro no existe. “Entonces la madre también puede irse a casa por unas horas, si lo prefiere, y luego volver al hospital para el parto. 

Si las condiciones clínicas lo permiten, lo mejor sería dar a luz por vía vaginal (después de la inducción), porque en comparación con una cesárea esto protege más la salud reproductiva futura de la mujer”.

“Por supuesto, puede parecer absurdamente desagradable pedirle a una mujer que ha perdido a su bebé que también sufra el dolor y la fatiga del parto, pero hay que explicar bien que, si no hay otros motivos para hacerse una cesárea, este es el método  más seguro y protector para su salud. Obviamente, si la madre lo solicita, habrá que hacer todo lo posible para aliviar al máximo el dolor físico del parto, incluso con una epidural”.

¿Y después del nacimiento?

“Según indicaciones internacionales sobre el tema, la familia que, después del nacimiento, tiene la oportunidad de estar con el niño, es capaz de darse cuenta mejor de lo sucedido y de elaborar mejor el duelo. Pero ojo: no quiere decir que esto deba imponerse a la familia, a la madre, que puede tener miedo de la idea de ver a su bebé muerto al principio. 

Pero es cierto que cuando se explica exactamente qué esperar (que el bebé todavía es hermoso, cálido, que puedes decidir tocarlo o no, que no estás obligado a hacer nada de todos modos) muchas madres y padres deciden saludarlo y luego se declaran agradecidos por haber podido hacerlo”.

Estrategias de prevención

“Evidentemente quienes ya hayan conocido factores de riesgo como la presencia de una enfermedad crónica o el hecho de haber sufrido un aborto en un embarazo anterior, serán dirigidos a vías de asistencia específicas en centros especializados, que prevén más controles y cuando sea posible, terapias dirigidas. Quizás para empezar antes de un embarazo”.

Las indicaciones fundamentales para iniciar un embarazo de la mejor forma posible no son muchas:

  1. Intente programar tanto como sea posible, de modo que no se encuentre “desprevenido” para situaciones que podrían resultar críticas.
  2. Solicitar una visita previa a la concepción, en la que se prescribirán análisis de sangre específicos, todo ello para centrarse en la presencia de algún factor de riesgo, como el estado de inmunidad frente a determinadas enfermedades infecciosas como la toxoplasmosis o la rubéola. “Si no eres inmune a la rubéola la indicación es vacunarse antes de iniciar la búsqueda de un embarazo. Y si no eres inmune al toxo se puede implementar de inmediato, desde que comienzas a buscarlo, esas medidas preventivas que reducen el riesgo de contraerlo (lavar bien las verduras, no consumir carne cruda, llevar guantes de jardinería …) ”.
    Muchas mujeres requieren una visita previa a la concepción con su ginecólogo privado de confianza, pero con la remisión del médico de cabecera, se puede solicitar fácilmente en el hospital, donde será pagada por el Servicio Nacional de Salud. Lo mismo ocurre con los exámenes previos a la concepción.
  3. Intente tomar ácido fólico durante unos meses antes de la concepción;
  4. Dejar de fumar;
  5. Cuida la nutrición.

Y cuando el embarazo está ahí, hay otras dos pequeñas medidas que se pueden implementar para reducir el riesgo de muerte fetal:

  1. Dormir de lado: generalmente se recomienda el izquierdo, pero el derecho también está bien. Lo importante es evitar la posición supina, que al hacer que el cuerpo de la madre pese sobre sus vasos sanguíneos, podría reducir el flujo de sangre al feto. Nuevamente, esto no significa que dormir boca arriba solo sea suficiente para causar la muerte fetal, pero puede ser un factor de riesgo si el feto ya es frágil por alguna otra razón.
  2. Preste atención a los movimientos fetales. “Cada niño tiene su propio ritmo y la madre pronto aprende a conocerlo”. “Si nota que este ritmo cambia, que por ejemplo un niño que estaba muy animado, un ‘terremoto’, se vuelve más lento o permanece inmóvil por períodos más largos de lo habitual, vale la pena que lo revisen. Incluso en riesgo para madres ansiosas”. En muchos casos, afortunadamente, se descubrirá que no pasa nada, pero en ocasiones pueden surgir aspectos críticos sobre los que intervenir para evitar lo peor.

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